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新冠肺炎的生死相依:从新冠肺炎特殊病例,谈病毒的变异

生死相依:从新冠肺炎特殊病例,谈病毒的变异
经过大家的不懈努力,我们终于越来越清晰地感受到胜利的曙光。
2月18日,在广东省新冠肺炎疫情发布会上,钟南山笑了。这是自他投入疫情以来,第一次面露笑容。这是最治愈的笑容,没有之一。有网友说,笑着笑着,我眼泪却下来了。
众生虽苦,但总会有人让你觉得人间值得。

然而,魔幻的是,某些地方已经出现人群扎堆,有人不戴口罩!这场战斗还没有结束,还没有到庆功的时候,有些人却放下了戒心,脱掉了防护。
人们总是选择性遗忘,好了伤疤忘了痛。但这伤好了吗?
自疫情发生以来,新冠肺炎出现多种特殊病例,不排除病毒正在悄悄改造自己,伺机长期潜伏,挣扎扭转败势。
我们不应该轻易松懈对敌人的警惕!
01 人与病毒
病毒,比绝大多数生物有着更为悠久的历史。在长期的进化中,它褪去了所有让自己独立生存的基因,变成彻底依赖其他生命的寄生体。无论地球上出现哪种形式的生命,病毒都能够把它变成自己的宿主,从中繁衍生息。
人类,也没有逃过这样的宿命。我们生活在病毒的汪洋大海之中。自人类与黑猩猩“分手”以来,近三分之一的蛋白质适应演化,都是病毒驱动的。人类基因组中就有8%是遗留自早期逆转录RNA病毒。病毒是人类进化的最强推手,影响着了人类进化的方向。
冠状病毒也是一种RNA病毒,1960年代首次被发现。在1990年代中期以前,它们还只是一潭死水,因为和人类严重疾病八竿子打不着。但是,这种情况在2002-2003年发生了明显变化,因为众所周知的原因——“非典”SARS。
然后,是中东呼吸综合征MERS。
现在,是新型冠状病毒肺炎COVID-19。

新冠肺炎
新冠肺炎

冠状病毒系统发生树,新冠病毒是种β冠状病毒,属于SARSr-CoV,受体与SARS-CoV一样,均为ACE2。(图片来源
02 超常规病例
疫情至今已有两个月,COVID-19出现了一些值得注意的不同寻常变化。披露的病例里面,有人超长潜伏无症状,有人治愈后10日复检核酸再次阳性,有人痰咽阴性粪便阳性……
1.湖北恩施:患者谢某,于1月13日从温州经宜昌返咸,其兄是武汉返回人员,其母为普通住院病患。20日,谢某核酸检测阳性。在长达38天时间内,谢某无任何发热、咳嗽、腹泻等相关症状。该例为咸丰县确诊的一名超长潜伏期、无症状新冠肺炎患者。此前在2月9日,著名预印本medRxiv在线刊登了钟南山院士团队的研究论文:《Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China》,发现个别案例潜伏期最长达到了24天!对此,研究人员提示,不能低估新冠病毒的潜伏能力!

2.四川成都: 2月10日,成都一新冠肺炎治愈患者出院后居家隔离。隔离期间于19日复检阳性,患者已再次收治进一步复核。
此类情况国内多地均有报道。
3.湖南常德:患者汤某1月30日出现发热症状,在常德市二医院隔离治疗。2次检测阴性后,2月4日排除新冠肺炎出院。不料当晚再次出现发热等症状,2月6日再次入院就诊,2月9日确诊。
4.山东莒南:这也是一个住院期间两次检测阴性,出院后复查确诊的病例。1月23日上午,该病例因发烧、轻微咳嗽 ,至莒南县中医医院就诊,随后在家隔离。1月28日至2月1日,收莒南县人民医院隔离病房治疗。期间两次核酸检测阴性,2月1日出院,继续在家隔离。10天后2月11日核酸检测阳性,确诊新冠肺炎再次收治。
5.浙江舟山:2月16日晚,戚某粪便标本新冠病毒检测阳性,但痰咽拭子检测阴性,且无临床表现,并不符合疑似或确诊的诊断标准。但安全起见,仍将其收治隔离治疗。2月18日,再次检测依然是粪便阳性,痰咽拭子阴性,目前无临床表现。
6.江西九江: 36岁女性,1月21日从武汉疫区返回九江,居家隔离。2日出现咳嗽、轻微胸闷症状。5日以“病毒性肺炎”收治入院。5日、7日、9日进行了三次核酸检测,结果均阴性,11日检测结果提示阳性方最终确诊。
“阴转阳”情况多地也出现过。北京中日医院医院在2月8日时也发现一名3次咽拭子检测均为阴性、最后是通过肺泡灌洗样本才确诊的患者;浙江青田县一患者连续4次核酸检测均为阴性,直到第5次核酸检测才呈阳性;浙江宁波一男子隔离期内连续5次核酸检测均阴性,第6次阳性确诊;山东日照出现一家四口解除隔离10天后又“阴转阳”,一人出现症状,另外3人是无症状感染者;而疫情吹哨人李文亮医生共查了3次核酸,第一次结果未知,第二次为阴性,第三次才为阳性,而这离他起病已过去了23天。
特殊病例的出现,让更多人疑惑:病毒变异了吗?1月22日,卫健委李斌曾表示,专家研判认为病毒存在变异的可能。不过2月3日,卫健委专家、北京地坛医院感染二科主任医师蒋荣猛在武汉发表不同看法:“从目前情况看,没有发现(新型冠状病毒)有变异的情况。” 近日,WHO驻华代表处也表示,目前没有证据支持病毒变异。死亡人数占感染总人数的2%左右,病死率仍保持不变。
新冠病毒的表现,让网友直呼“城府够深”!虽然这些只是个例,但也提醒我们,革命尚未成功,同志还需努力。
03 为何多次阴性?
多次阴性,原因复杂,和检测试剂稳定性、采样方法可靠性、运输存储、病毒自身特点等都有关。中国医学科学院院长王辰院士2月5日在接受央视采访时说:“并不是所有的病患都能检测出核酸阳性,对于真是新型冠状病毒感染的病人,也不过只有30%至50%的阳性率。通过采集疑似病例咽拭子的办法,还是有很多假阴性。”

最好的采样部位是肺部,这里的病毒浓度最大。因为这种病毒的受体是ACE2,主要分布在下呼吸道表皮细胞上。但采集肺泡渗出液操作复杂,损伤很大,因此只适合上呼吸机的重症病人;其次是痰,但很多病患干咳无痰;因此,咽拭子是最普遍也最简单的采样方式。但咽部的新冠病毒量最少,所以会造成漏检。
病毒增殖的特点也是重要的影响因素。新冠病毒在人的上皮细胞复制非常慢,因为这边不是ACE2的主场。因此咽部和痰液,病毒的基数都非常低。后期随着病情的发展,病毒增多,才能检测出来。这就导致了有些患者直到CT出现“白肺”,咽拭子检测才显示阳性。
尽管病毒载量会影响检测的阳性率,但归根到底还是试剂灵敏度的限制。为了应对疫情,许多试剂盒快速出炉。目前,试剂质量参差不齐,有的试剂检出率在60%-70%,可能导致部分核酸阳性的病例漏检。目前,国家正在对投入市场的检测试剂进行质量评估。
04 变异
虽然还没有病毒变异的证据,但“狡猾!”、“诡异!”,这是不少专家对新型冠状病毒的印象。北京朝阳医院副院长童朝晖说,相对SARS病毒,新冠病毒表现更隐匿,可谓“二师兄比大师兄更狡猾。”
从最初的飞沫和接触传播,再到可能出现的粪口传播,气溶胶传播,尿液传播;潜伏期从14天,到24天,再到38天;从潜伏期具有传染性再到无症状性传播者。传染性强、传播快、发病隐蔽、致死率低、症状不典型,这些都让我们重新审视病毒的传播威力。
病毒这么做的目的,其实也是出于生物生存繁衍的本能。刚猛易折 !埃博拉早期以高达90%以上的死亡率让全球闻风丧胆,在非洲经常“团灭”整个村子。鼠疫(这是细菌,但道理一样),也让人心惊胆战,但它却不是杀人最多的。病毒需要依赖宿主,过于猛烈地杀死了宿主无异于自杀,没有了人携带着它到处走动,它又能走多远呢?
为了自己的前途命运,病毒往往会像孙猴子七十二变,走上变异之路。尤其是RNA病毒。
病毒可以简单的分为DNA病毒和RNA病毒。DNA病毒种群相对稳定,复制过程会纠错,往往只入侵特定的细胞,感染特定的动物。RNA病毒就完全不一样了,它比女人还善变。RNA病毒复制只要数量不要质量,不会纠错,变异率很高。
流感病毒,是RNA病毒,也是变异的典型。流感病毒具有血凝素(HA)和神经氨酸酶(NA), 它们很容易产生抗原变异。所以我们见到流感病毒的命名都是HxNx, 就是通过这来区分各种亚型。

季节性流感几乎每年都有,有时甚至一年不止暴发一次。虽然,它跟多数普通感冒一样都是由病毒感染引起的,但病毒经常有变异,有时会让人措手不及。今年美国流感季节相比往年又长又糟糕,据美国疾控中心的数据显示,本季度迄今为止,至少有2,600万美国人感染流感,25万人住院,1.4万人死于流感。
钟南山在2018年说过:“流感至今仍是我们无法预测的威胁。”流感毒株不断变异,以逃避人体的免疫攻击。
目前我国使用的疫苗为三价流感疫苗,包含A(H1N1)pdm09,A(H3N2)和B型的(Victoria)这3种抗原组分。但如果流感病毒不含这三种抗原,那么现有疫苗无法匹配,就起不到很好的预防作用,发病数将会明显增加,比如2018年流行的B型Yamagata型流感病毒。
HIV病毒也是一种RNA病毒,其遗传多样性就和变异密切相关。
HIV病毒的遗传多样性主要有三个来源:
以非人类的灵长类动物为宿主的,跨物种的慢病毒(类人猿免疫缺陷病毒,SIV)。事实上,HIV-1型和HIV-2型病毒的SIV相对物,至少11次被引入人体基因。
逆转录酶缺乏校对能力,导致转录容易出错。加上100亿次/天的大量病毒复制,又加剧了转录错误,导致总体遗传多样性每年增加大约1%。
HIV-1型病毒复制所固有的重组特性、以及大量基因序列的交换,会导致其组成发生彻底的改变。

截止 2018 年度,我国存活艾滋病感染大约在 125 万,预估新发感染者每年 8 万例左右。
但疾控局副局长王斌曾说“目前还有约30%的感染者没有被发现。”
HIV的变异,让AIDS确诊面临困难。
所幸,新型冠状病毒的目前还没有明显变异迹象。但我们却无法保证,因为,变异,是它的固有能力!
随着对新冠病毒的了解越深入,我们也将很快揭开它“诡异的面纱”,也尽量避免当它走上变异道路之后,我们无计可施。
结语
当我们审视着显微镜下的病毒,病毒也在审视着我们,无时不刻,无处不在。
我们研究了病毒,改变了自己。病毒也研究了我们,改变了它自己。
人和病毒,总是在相爱相杀的路上。病毒致命,但同时又赋予了这个世界不可或缺的创造力。创造与毁灭一次次完美地结合在了一起。
控制疫情,胜利不远。或许将来,新冠病毒不再如此可怕。未来的日子里,可能会如专家预言,它像普通感冒病毒一样,和经历疫情磨难的我们和谐共处,一生一世,直到海枯石烂。也或许,它会沉睡在大自然的某个角落,等待下一次的“崛起”。

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